局机关各科室，各县（市、区）医保分局，市医疗保障基金中心、市医疗保障基金监测中心：

　　经研究，现将《2024年泉州市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

　　泉州市医疗保障局

　　2024年3月18日

2024年泉州市医疗保障工作要点

　　2024年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，落实全国、全省医疗保障工作会议要求，按照市委、市政府有关工作部署，坚持稳中求进工作总基调，巩固拓展主题教育和“深学争优、敢为争先、实干争效”行动成果，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，持续深化医疗保障各项改革，统筹兼顾好医保高质量发展和医保基金安全，以实干实绩服务“海丝名城”建设。

　　一、坚持保基本医保定位，着力健全多层次医疗保障体系

　　（一）巩固拓展全民参保成果。一是用好用活“一人一档”平台。夯实完善全民参保基础数据库，发挥好参保单位医保专员和医保网格员常态化跟进维护管理参保信息作用，形成精准全民参保计划库。优化升级“一人一档”平台，探索实行“一企一档”“一户一档”。高质量完成国家医保局交办的在6月份前向全国推广“一人一档”工作任务。二是压实参保扩面属地责任。根据省下达参保目标，合理分解各县参保指标，压实属地政府参保扩面责任，聚焦青壮年、在校大学生、儿童、新就业形态从业人员等人群，落实未参保人员户籍地、常住地双重参保动员责任。建立基本医保参保扩面激励机制，确认一批参保扩面达标单位、标杆单位，充分发挥示范引领推动参保工作。三是完善参保缴费工作。积极探索参保长效激励约束机制，鼓励群众连续参保缴费。优化参保服务流程，协同税务部门做好统一社会保险费征收模式参保工作，推广参保缴费线上“一网通办”、线下“一厅联办”，优化新生儿参保模式，推广使用职工医保家庭共济账户资金缴交医保费，积极商请税务部门探索开展银行代扣代缴医保费服务。

　　（二）促进“三重保障”有效衔接。一是完善职工医保门诊共济保障机制。稳妥有序推进职工医保门诊共济保障改革，落实个人账户划拨政策，建立职工门诊医疗费用综合保障模式，推进定点零售药店纳入普通门诊统筹。二是精准提升医保待遇水平。持续推进城乡居民医保待遇“补短板”，加强城乡居民医保住院待遇监测，优化政策措施，力争城乡居民医保住院政策范围内报销比例达到70%。发挥市级三级医院学科优势，联合开展慢病医疗保障服务调查研究，提升参保人慢病健康保障水平。推动实施药品拆零销售，探索实行最小单位医保支付政策，杜绝医药浪费。三是健全重特大疾病医疗保险和救助制度。加强与民政、农业农村、卫健、残联等部门协同联动，科学确定医疗救助对象范围，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化高额医疗费用支出预警监测，依申请落实综合保障政策，增强救助时效性。积极引导慈善等社会力量参与救助保障，支持泉州市医疗保障和医疗救助协会参与医疗救助、推动学科建设等工作。

　　（三）发展多层次保障体系。一是积极完善生育保险政策措施。巩固扩大生育保险覆盖面，探索职工医保灵活就业人员同步参加生育保险。加强生育医疗费用待遇保障，优化完善产前相关检查和住院分娩医疗费用待遇政策，统筹均衡职工医保和城乡居民医保生育医疗费用保障水平。积极推动将适宜辅助生殖技术项目纳入医保支付范围。二是积极推进长期护理保险落地。根据国家、省医保局长期护理保险制度顶层设计和工作部署，研究制定我市制度框架、筹资机制、待遇标准、管理办法，统筹推进长期护理保险制度城乡一体化均衡发展，建立“覆盖全民、统筹城乡、公平统一”具有泉州特色的长期护理保险体系。三是支持商业健康保险规范发展。支持引导商业健康保险与基本医保有序衔接，鼓励政府定制型商业医疗保险发展，配合做好个账支付、经办服务、信息共享和监管协同等工作。

　　二、坚持“药价保”集成改革，着力拓展深化“三医”协同发展治理

　　（四）持续完善医疗服务价格管理。整体谋划医疗服务价格管理工作，主动适应医保、医疗协同高质量发展需要，统筹衔接分级诊疗、医疗控费、医保支付、薪酬制度、医院运营等改革，引导公立医疗机构践行落实公益性，形成综合效应。落实医疗服务价格动态调整机制，严格按照设定的调整周期和触发机制做好评估，符合条件的，及时在总量范围内有升有降调整医疗服务价格。组织、指导相关医疗机构做好新增和修订医疗服务价格项目工作。

　　（五）稳步提升医保支付改革效应。一是巩固提升县域医共体医保基金打包支付改革成效。不断深化指标考核导向，推动县域医共体成员单位切实形成利益共同体，共同管好、用好医保基金。督促落实医保打包结余留用资金管理使用。二是优化完善DRG支付方式改革政策。确定首批中医DRG优势病组开展付费改革，探索中医医院、一级医疗机构纳入DRG付费改革范围，2024年底前实现DRG医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出的70%。三是纵深推进多元复合支付方式改革。深化中医特色优势门诊病种医保支付方式改革，积极推进康复、慢性精神类疾病按床日支付方式改革。鼓励和支持日间手术服务模式发展，组织开展日间手术医保支付方式改革。

　　（六）深入推进药耗集采扩围增效。一是常态化推进药品耗材集采。跟进国家、省级、省际联盟组织药品耗材集采，开展第五批市级医用耗材集采，2024年底前集采药品、医用耗材力争分别扩大至600种、40种以上。做好集采中选品种协议期满接续工作，合并集采批次。探索组织遴选其他区域联盟集采成果落地泉州。二是加强药品耗材集采落地监测。落实药品和医用耗材集中带量采购监测管理制度，按季度通报医疗机构集采序时完成进度，协同药监部门加大对市级医用耗材集采中选产品的质量监测力度。三是实施药品耗材价格联动。做好药品耗材价格常态化监管，以集采中选产品医保支付价格为基准，促使非中选产品医保支付价格加快向基准价格靠拢。推动药品耗材采购结果共享，鼓励民营医疗机构和定点零售药店跟进平台采购。

　　三、坚持精细化重要抓手，着力提升医保管理服务效能

　　（七）加强基金精细化管理。一是强化基金收支管理。科学编制医保基金收支预算，加强预算管理和执行。完善基金总额预算管理，加强医保基金预算约束。二是强化基金运行监测。加强医保数据监测，常态化开展医疗保障形势分析，科学研判基金运行趋势，健全基金运行风险评估、预警机制，加强政策落实效果评估。三是强化基金运行绩效管理。提升绩效目标管理能力，对标国家基金运行绩效评价指标和评价结果，开展基金运行绩效专项分析评估。

　　（八）筑牢基金监管安全防线。一是持续巩固高压态势。综合运用协议、行政、司法等手段加强医保基金常态化监管，健全完善部门信息共享和联合执法机制，重点打击虚假住院、挂床住院、体检式住院、门诊非治疗购药或囤药，以及定点药店医保基金套现等违法违规使用医保基金行为。强化定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任，加强对定点医药机构涉及医保基金使用相关人员的监管，出台实施医师医保支付资格管理措施，严厉惩戒违法违规违约使用医保基金行为。二是深化全流程智能监管。推进医保信息平台智能监管子系统应用，增补适应泉州本地特色的规则，推动信息化、数字化、智能化全面赋能基金监管，持续提高非现场监管能力，督促定点医药机构开展医保审核事前提醒，推进医保基金使用的事前、事中、事后一体监管。三是推进执法规范化建设。进一步规范监督检查和案件办理流程，定期梳理发布定点医疗机构违规使用医保基金负面清单。开展优秀执法案卷和办案能手评选，探索建立区域执法力量整合模式，举办2-3期基金监管业务培训。四是协同做好医药领域腐败问题集中整治工作。落实市级协作机制，做好问题线索移交和核查，确保完成集中整治各项任务。

　　（九）打造医保惠民暖心服务。一是推动医保经办标准化。贯彻《社会保险经办条例》，落实医保经办政务服务清单制度，建立健全医保结算清单制度，进一步梳理完善医保经办制度和规程。推进医保服务标准化建设，加强医保经办人员综合服务素质培训提升工作。二是推进医保服务更加优质。深化“数字赋能 医保暖心”服务品牌建设，开展涉及医保服务全领域软硬环境提升专项行动，做好定点药店、医保服务站星级评定管理，开展定点医疗机构医保服务第三方评价。扩大台胞医保健保双向服务品牌效应，深化闽台医保融合发展新路。发挥泉州市聚泉人才医保服务中心作用，实施人才医疗保障“一站式”服务。规范定点医疗机构参保患者住院押金收取，鼓励有条件的医疗机构开展“先诊疗，后付费”，全面推广“泉州信用医保”，切实减轻群众看病就医垫资经济负担。三是提高群众办事便捷度。不断健全基层医保经办服务体系，巩固夯实“15分钟医保服务圈”。全面推进医保经办全流程数字化服务，推动更多医保公共服务事项线上办，落实异地就医直接结算。推进医保码与预防接种有机融合，落地实施“医防一码通”便民服务举措。组织开展医保局长、科长、主任“走流程、找堵点”活动，优化医保码、医保移动支付应用流程，力争医保码结算率达50%、医保移动支付结算率达30%。四是加快医保信息化建设。推进区域医疗保障服务信息平台、慢病监测和精准服务项目、医保基金精细化管理（业务财务一体化服务）、全景医疗保障数据港项目建设，打造“智慧医保”展厅。

　　四、坚持高标准严要求，着力保障医保高质量发展

　　（十）推进模范机关建设。坚持把党的全面领导贯穿医疗保障工作全过程，坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，当好贯彻党中央国务院、省委省政府和市委市政府决策部署的执行者、行动派、实干家。巩固拓展主题教育和“深学争优、敢为争先、实干争效”行动成果。

　　（十一）强化法治平安建设。持续推进法治政府建设，全面提高医保工作法治化水平。加强平安医保建设，强化信访、保密、网络、数据等安全。推动主管社会组织规范运行，服务医疗保障事业改革发展。高质量办好人大代表建议和政协提案，自觉接受人大、政协及社会各方监督。

　　（十二）打造清正廉洁医保。坚持严的主基调不动摇，强化权力运行监督，定期组织开展全市医疗保障系统干部廉政风险点排查工作，健全单位采购内控制度。推进新时代医保廉洁文化建设，开展廉政建设警示教育活动，锲而不舍落实中央八项规定及其实施细则精神和省、市实施办法有关规定，持之以恒纠四风、树新风，大力弘扬“四下基层”“四个万家”“马上就办、真抓实干”优良作风。

　　（十三）加强干部队伍建设。以培养忠诚干净担当的高素质医保干部队伍为目标，全面加强医疗保障系统干部能力建设。筹建泉州市医疗保障学院，发挥其人才培训和能力建设的作用，开展涉及医疗保障领域培训。发挥正向激励机制作用，树立鲜明导向，坚持凭实绩用干部，健全完善容错纠错工作机制，让愿担当、敢担当、善担当在全市医疗保障系统蔚然成风。

　　（十四）营造良好舆论氛围。认真履行意识形态工作责任，研究制定我市医保部门网络舆情办理工作机制，形成舆情应对处置的闭环。抓好医保宣传和舆情引导，精心策划更多接地气的宣传活动，用群众喜闻乐见的方式做好宣传，讲好医保故事、传递医保力量，展现医保惠民暖民便民良好形象。

　　附件：2024年泉州市医疗保障重点工作任务清单